Geef een patiënt die in aanmerking komt voor periprocedurele overbruggingsbehandeling LMWH (eenmaal of tweemaal daags) in therapeutische doseringen.
LMWH dosering bij verminderde nierfunctie
Profylactische dosering LMWH
Dosisreductie en anti-Xa monitoring niet nodig
Therapeutische dosering LMWH
Doseringen LMWH aanpassen op nierfunctie: eerste dosis 100%; volgende doses met 25% verminderen bij creatinine klaring 30-50 ml/min en bij gebruik > 3 dagen monitoren van de anti-Xa activiteit. Bij klaring < 30 ml/min ongefractioneerde heparine i.v. volgens APTT OF eerste dosis LMWH 100% en herhaaldoses 50% reductie en bij gebruik > 3 dagen monitoren van de anti-Xa activiteit (nefro.nl)
Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH s.c. een interval van minimaal 24 uur aan tussen de laatste gift en de interventie.
Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, in overleg met de lokale cardioloog wordt de streef INR bepaald.
Staak de heparinepomp minimaal vier uur preoperatief, liefst 6 uur, indien men kiest voor intraveneuze ongefractioneerde heparine. Herstart heparinepomp tenminste 24 uur na de ingreep.
Geef bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH s.c. de eerste gift postoperatief niet eerder dan 24 uur na de ingreep. Tenzij een neuraxiaal catheter in situ, dan therapeutisch LMWH en VKA herstarten 24 uur na verwijderen neuraxiaal catheter. In tussentijd LMWH profylaxe.
Geef bij ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico de eerste gift therapeutische dosering LMWH s.c. postoperatief niet eerder dan 48 uur na de ingreep. Tenzij een neuraxiaal catheter in situ, dan therapeutisch LMWH en VKA herstarten 24 uur na verwijderen neuraxiaal catheter. In tussentijd LMWH profylaxe.
Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van ten minste 24 uur aan. Tenzij een neuraxiaal catheter in situ, dan therapeutisch ongefractioneerde heparine en VKA herstarten 24 uur na verwijderen neuraxiaal catheter. In tussentijd LMWH profylaxe.
VKA herstartdosis na een ingreep of operatie
Acenocoumarol: op dag +1 1,5 maal de bekende gemiddelde dagdosis (mits adequate hemostase), gevolgd door de bekende gemiddelde dagdosis. Eerste INR na ingreep/operatie bepalen tussen dag +3 en dag +5
Fenprocoumon: op dag +1 2 maal de bekende gemiddelde dagdosis (mits adequate hemostase), gevolgd door de bekende gemiddelde dagdosis. Eerste INR na ingreep/operatie bepalen tussen dag +5 en dag +7
Voor VKA kan eventueel per ziekenhuis en trombosedienst op nuance van de LTA worden afgeweken, mits dit regionaal besproken en schriftelijk is vastgelegd.
