Algemene informatie

De twee meest voorkomende indicaties voor het voorschrijven van orale antitrombotica zijn beroertepreventie bij atriumfibrilleren (AF) en behandeling of preventie van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie, samen veneuze trombo-embolie genaamd (VTE). Antitrombotica worden onderverdeeld in anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers. Er bestaan twee groepen orale anticoagulantia: direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) en vitamine K-antagonisten (VKA). Zie tabel DOACs en VKA.

Richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stellen beide groepen als gelijkwaardig aan elkaar, en maken een voorbehoud ten aanzien van voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen. Juist voor die groep is de bewijskracht van DOAC-behandeling minder goed onderzocht. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is om die reden tot op heden bij deze groep patiënten terughoudender wat betreft DOAC-behandeling. Zowel nationale en internationale richtlijnen voor medisch specialisten richtlijnen als de NHG richtlijn hebben een voorkeur voor DOAC’s, vooral vanwege het gebruiksgemak en de consistente afname van minstens 50% in het optreden van intracraniële bloedingen (referentie). Het verschil in standpunt tussen beide beroepsgroepen heeft te maken met verschil in type patiënt dat voor ogen is gehouden bij het opstellen van de richtlijn, waarbij de focus bij het NHG sterker ligt op de kwetsbare oudere met een indicatie voor orale anticoagulantia.

DOAC’s kunnen niet voorgeschreven worden bij patiënten onder de 18 jaar, patiënten met mechanische kunstkleppen of (matig tot ernstige) mitraalklepstenose (i.e. valvulair atriumfibrilleren), patiënten met leverenzymstoornissen of leverinsufficiëntie, zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven en patiënten met een antifosfolipidensyndroom (APS). DOAC’s worden - ten dele - via de nier geklaard, waardoor voorzichtigheid is geboden bij patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie. Op het recept van elke DOAC moet de nierfunctie van een patiënt worden vermeld. Volgens Nederlandse richtlijnen wordt geadviseerd geen DOAC’s te starten bij een klaring (eGFR) onder de 30 ml/min/1,73 m2. Als een patiënt tijdens een behandeling met een DOAC een klaring < 30 ml/min/1,73 m2 krijgt, kan de DOAC gecontinueerd worden, maar moet wel naar een verklaring voor de verminderde nierfunctie worden gezocht, bijvoorbeeld door overleg of verwijzing naar een internist. Voor volledige lijst van contra-indicaties van de DOACs wordt naar het Farmacotherapeutisch Kompas verwezen.

Bij DOAC-behandeling is reguliere controle van de instelling met een stollingstest, in tegenstelling tot VKA-behandeling, niet noodzakelijk. Dit brengt gebruiksgemak voor patiënten met zich mee. De INR bepaling is niet geschikt voor controle van de DOAC-behandeling. Bij een ernstige bloeding of verdenking van therapie falen van DOAC’s kan wel gebruik worden gemaakt van een kwantitatieve bepaling van DOAC activiteit. Uit praktijkdata van apothekers (zie referenties) blijkt dat artsen en patiënten steeds vaker initieel kiezen voor DOAC-behandeling in plaats van VKA-behandeling bij AF en VTE. Door het wegvallen van monitoring zoals bij VKA-behandeling (INR-controles en controle op inname van tabletten via trombosediensten), is aandacht nodig voor adequate follow-up bij DOAC-behandeling. Als er vragen of problemen over de antitrombotica zijn, bijvoorbeeld rondom operaties of ingrepen, moet duidelijk zijn wie het aanspreekpunt voor de patiënt is. Dit is de initieel voorschrijvende arts of de arts aan wie de antistollingsbehandeling is overgedragen. Samen spreken ze periodieke opvolging en controle van de behandeling af. Recent is een internationale richtlijn verschenen over de follow-up bij DOAC-behandeling die daarbij van hulp kan zijn (EHRA 2018). Deze leidraad is goed bruikbaar voor de Nederlandse situatie en adviseert om voor patiënten met AF follow-up na het eerste recept bij DOAC-behandeling te starten na 1 en 3 maanden, en hierna minimaal jaarlijks afhankelijk van het type patiënt en nierfunctie. De nierfunctie moet bij elke patiënt eenmaal per jaar gecontroleerd worden, en vaker dan eenmaal per jaar als de nierfunctie (gemeten als eGFR (creatinine klaring)) afneemt. Afname van de nierfunctie maakt soms (afhankelijk van het type DOAC) aanpassing van de dosering noodzakelijk. Ook wordt geadviseerd patiënten die een DOAC gebruiken van een medicatie kaart te voorzien met informatie over de naam en dosering van de voorgeschreven DOAC. Bij VKA-behandeling speelt in Nederland traditioneel de trombosedienst een belangrijke rol. Los van INR-controles spelen meer aspecten een rol bij VKA-behandeling. Deze zijn samengevat in een tabel. Apothekers kunnen, met behulp van bepaalde searches, gesprekken met de patiënt en actieve herhaalservice de therapietrouw van DOAC’s monitoren.

Voorschrijver en behandelaar

Los van bovenvermelde aspecten rondom follow-up is het van essentieel belang op lokaal en/of regionaal niveau afspraken te maken wie voor welke patiënten het eerste aanspreekpunt is. Bij eerste voorschrijven van een anticoagulans of TAR moet dit duidelijk zijn voor de patiënt. Vanuit het ziekenhuis of polikliniek is de medisch specialist, die de medicatie heeft voorgeschreven, de behandelaar en voert daarmee de regie over de medicatie en is het eerste aanspreekpunt, ook voor herhaalreceptuur. Als een patiënt wordt terugverwezen naar de eerste lijn is de huisarts de behandelaar geworden, en komt de regie bij de huisarts, samen met een verpleegkundig specialist of praktijkverpleegkundige te liggen en zijn die het eerste aanspreekpunt. Voor algemene vragen en kleine bloedingsproblemen is het wel praktisch de huisarts ook eerste aanspreekpunt te laten zijn en het is daarvoor essentieel dat tijdige berichtgeving in de vorm van een ontslagbrief of polibrief met informatie over antitrombotische medicatie en gewenste therapieduur wordt verzonden.

Een belangrijke drijfveer achter de keuze waar de regie plaatsvindt, is de mate van complexiteit van de anticoagulantia behandeling (zie Laag complexe antistolling of Hoog complexe antistolling). De mate waarin een zorgverlener met de betreffende complexiteit om kan gaan zal afhangen van (lokale) expertise, ervaring, (transmurale) afspraken en (financiële) inbedding in de dagelijkse praktijk. Als de complexiteit laag is, vindt de behandeling bij voorkeur plaats dicht bij de patiënt (huisarts), en als de complexiteit hoog is centraal (specialist in het ziekenhuis). Een lijst van factoren die de complexiteit verhogen zal nooit uitputtend zijn. De factoren zoals genoemd in de tabel Laag complexe antistolling of Hoog complexe antistolling moeten dus gezien worden als indicatief, maar maken in de meeste gevallen wel het onderscheid tussen hoog en lage complexiteit mogelijk.

Naast de inschatting omtrent de mate van complexiteit, is het accorderen van herhaalreceptuur bij patiënten, die chronisch antistolling gebruiken, een belangrijk praktisch punt. Deze herhaalreceptuur wordt vaak aangevraagd bij de lokale huisarts en apotheek, en dus niet bij de medisch specialist en ziekenhuisapotheek, ook voor patiënten, die zich in de hoog-complexe categorie bevinden en daarmee door de medisch specialist worden gecontroleerd. De LTA werkgroep is van mening dat degene, die de behandelaar is en daarmee de regie voert, ook verantwoordelijk is voor de herhaalreceptuur. De LTA werkgroep adviseert dan ook het volgende: als een patiënt bij een specialist onder controle is, is de specialist verantwoordelijk voor de (herhaal)receptuur. Als de controle aan de eerste lijn is overgedragen en de zorg daarmee voorspelbaar is geworden, is de huisarts verantwoordelijk voor de (herhaal)receptuur.

Trombocytenaggregatieremmers (TARs)

In grote lijnen geldt voor TAR’s hetzelfde als voor orale anticoagulantia als het gaat om de chronische begeleiding van patiënten. Het verlagen van het tromboserisico gaat altijd gepaard met een toename van het risico op bloedingen. Beide risico’s zijn dynamisch van aard en variëren over tijd binnen een patiënt. De complexiteit neemt toe als een patiënt tegelijkertijd een hoog tromboserisico heeft en een hoog risico op bloedingen en als naast de TAR’s er ook noodzaak is van behandeling met een DOAC of VKA. Dit maakt trombosezorg bij uitstek maatwerk. Centraal staat hierin wederom de aanwezigheid van een duidelijk aanspreekpunt bij vragen of problemen omtrent TAR-gebruik. Ook moet het behandelaarschap duidelijk zijn. Tegelijkertijd komt bijna elk medisch specialisme in aanraking met patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken. Het is van belang dat elke arts een ‘basisniveau aan kennis’ heeft omtrent de nieuwste ontwikkelingen bij antitrombotische medicatie. In geval van monotherapie met een TAR is er vaak een levenslange indicatie, tenzij er om een andere reden tevens antistollingstherapie (DOAC of VKA) geïndiceerd is. In geval van duale of soms tijdelijk ‘triple’ therapie is het van belang om de verwachte behandelingsduur duidelijk af te spreken. Dit is vooral van belang als de patiënt van de specialist wordt overgedragen naar de eerste lijn. Na een PCI of acuut coronair syndroom is behandeling met duale antiplaatjestherapie (DAPT) aangewezen, vooral om het risico op stenttrombose en (recidief) myocardinfarct te verkleinen. Ook zijn er andere indicaties voor (een combinatie van) anticoagulantia en of TAR’s, bijvoorbeeld na een herseninfarct of TIA of bij manifest perifeer vaatlijden al dan niet gevolgd door operatie. Het is van groot belang dat de initiële voorschrijver ((interventie)cardioloog, neuroloog of vaatchirurg) een aanbeveling geeft over de duur en het is ook van groot belang dat hierover duidelijk in een ontslagbrief wordt gecommuniceerd, en dat er op het (ontslag) recept voor elk geneesmiddel een stopdatum en bij voorkeur ook de indicatie vermeld wordt.

Navigatie